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Tiago Leao 31/01/2025

As espondiloartropatias compõem um grupo de doenças reumáticas inflamatórias crônicas, incluindo espondilite anquilosante, artrite reativa (Síndrome de Reiter), artrite ou espondilite associada a doença inflamatória intestinal, artrite psoriásica e espondiloartrite indiferenciada. Essas doenças afetam preferencialmente o esqueleto axial, causando dor e rigidez. Estão associadas ao fator reumatoide (FR) negativo e comumente relacionadas à presença do antígeno linfocitário humano (HLA) B-27 positivo. A distinção entre essas entidades é feita basicamente através da distribuição das alterações radiológicas e das características clínicas associadas. O atual diagnóstico dessas condições é realizado através dos critérios de avaliação da Sociedade Internacional das Espondiloartrites (ASAS). O critério obrigatório é a presença de dor lombar crônica (por mais de três meses), com início em idade inferior a 45 anos, em combinação a um dos dois conjuntos de achados possíveis: a) sinais de sacroiliíte em exame de imagem somados a um ou mais critérios clínicos característicos ou b) HLA B-27 positivo somado a dois ou mais critérios clínicos característicos. A ASAS preconiza que o primeiro exame de imagem a ser realizado nos casos de suspeita de espondiloartrite seja a radiografia simples de bacia em AP, utilizando, para o diagnóstico de sacroiliítes, o critério de Nova Iorque modificado. Em casos negativos e com alta suspeição, preconiza-se a ressonância magnética (RM) como forma de se detectar precocemente as alterações, que correspondem a sinais de edema na medula óssea (pelo menos dois focos em cortes consecutivos ou em duas topografias distintas) e/ou capsulite, sinovite ou entesite. Através do diagnóstico precoce, as terapêuticas modificadoras de doença podem ser instituídas mais cedo, reduzindo o grau de sequela dos pacientes e melhorando sua qualidade de vida. Além disso, a ressonância magnética permite monitorar a resposta ao tratamento instituído e detectar atividade de doença em pacientes crônicos. O critério ASAS mostrou-se muito sensível, tendo sido capaz de diagnosticar aproximadamente 38% dos casos de sacroiliíte na fase pré-radiográfica. Entretanto, a presença de edema na medula óssea é um achado pouco específico, sendo mais comum, por exemplo, em doenças degenerativas/mecânicas. Esse fato eleva a quantidade de casos falso-positivos, provocando excesso de diagnósticos, gastos desnecessários com terapia e exames, além do potencial de danos aos pacientes. Diante disso, torna-se imperativo o uso de ferramentas que aumentem a especificidade do diagnóstico, como a localização do acometimento nos diversos compartimentos articulares ou a instituição de outros critérios, como a necessidade de pelo menos três focos de edema da medula óssea, pequenas erosões, entesite ou capsulite. Ademais, é essencial o conhecimento dos diagnósticos diferenciais e "pitfalls" nos exames de imagem das sacroilíacas. Entre os principais diagnósticos diferenciais que devemos considerar, incluem-se sobrecarga mecânica, osteoartrite precoce, osteíte condensante, variações anatômicas, fraturas de estresse sacrais, sacroiliíte infecciosa, sarcoidose e osteodistrofia renal. Neste ensaio iconográfico, serão apresentados casos clínicos do acometimento das sacroilíacas, com ênfase em como diferenciar o acometimento mecânico/degenerativo das sacroiliítes inflamatórias das espondiloartropatias. Também serão abordados casos de outros diagnósticos diferenciais, como osteodistrofia renal com reabsorção subcondral das sacroilíacas, fraturas sacrais por insuficiência e osteíte condensante.