Edema ex vaccum

Introdução:

O edema agudo pulmonar por vácuo, também conhecido como ex vacuum ou edema agudo pulmonar por pressão negativa, consiste em um quadro de insuficiencia respiratória aguda que se instala geralmente horas após a extubação e é causado pelo extravasamento de fluído dos capilares pulmonares para o intersticio pulmonar. Esse extravasamento é decorrente de um esforço respiratório intenso causado por um laringoespasmo durante o período de intubação, com alterações das forças de Starling e criando uma pressão pulmonar negativa e consequentemente o ex vacuum. Trata-se de evento muito raro, e muito provavelmente subdiagnosticado, com poucos relatos na literatura. Acredita-se que o quadro ocorra entre 0,05 % a 0,1 % das complicações anestésicas gerais. A sintomatologia é classica de insuficiencia respiratória aguda, podendo apresentar-se com taquipneia, desconforto respiratório, piora do padrão respiratório com uso de musculatura acessória, dessaturação e em casos mais graves estridor , cianose central e até mesmo parada respiratória e obto. Além do quadro respiratório, o paciente apresenta também episódios de vômitos e saída de secreção pulmonar rosácea pela boca. O inicio dos sintomas pode variar entre minutos e horas após extubação.1,2

Este artigo relata o caso de uma paciente que evoluiu com quadro de ex vacuum no pós operatório de apendicectomia videolaparoscopica em caráter de urgencia no Hospital Madre Tereza em Belo Horizonte – MG, apresentando boa evolução clínica devido a instituição de tratamento precoce e eficaz.

RELATO DE CASO:

Trata-se de H.R.S.S, sexo  feminino, 65 anos  de idade. Paciente portadora de diabetes mélitus tipo II não insulinodependente e hipotireoidismo. Adimitida no pronto atendimento do Hospital Madre Tereza, com queixa de dor abdominal difusa, pior em fossa iliaca direita e distensão abdominal há 03 dias. Paciente negou febre , vomitos ou outras queixas. Ao exame físico, apresentando dor a palpação abdominal difusa, pior em regiçao de fossa iliaca direita, com defesa abdominal e dor a descompressão em ponto de McBurney. Paciente submetida a exames laboratoriais que demonstraram um PCR elevado, com valor de 196 (Valor referencia : 10) e  hemograma sem leucocitose, demais exames laboratoriais sem alterações. Além disso, realizou tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso que demonstrou apendice cecal de diametro aumentado , medindo 12mm (Valor de referencia :7mm), porém sem densificações significativas dos planos adiposos periapendiculares. Paciente internada para taratamento cirurgico em carater de urgencia, devido a apendicite aguda em fase inicial. Paciente submetida a apendicectomia videolaparoscopica por 02 acessos, sob anestesia geral .Ato descrito como sem intercorrências. Paciente extubada em pós operatório imediato e encaminhada a sala de recuperação pós anestésica. Após 12 horas do ato cirurgico, paciente iniciou com quadro de dispneia, esforço respiratório, dessaturação e saída de secreção rosácea pela boca. Iniciado oxigenioterapia e encaminhado paciente a leito de UTI. Após estabilização do quadro , paciente encaminhada para realização de angiotomografia computadorizada de tórax demonstrando alterações compatíveis com ex vacumm (Fig. 1 e 2)

Tomografia de tórax:  (FOTO)

Opacidades bilaterais com coeficiente de atenuação em vidro fosco e focos de consolidação , por vezes confluentes , predominantemente nas regiões pulmonares centrais. Pequeno derrame pleural à esquerdae opacidade consolidativa no lobo inferior esquerdo.

Após exame de imagem, optado por manter paciente em leito de UTI,  em uso de cateter nasal a baixo fluxo (3l/min) e realização de ventilação não invasiva (VNI). Não houve necessidade de diureticos. Além disso, paciente em acompanhamento rigoroso dos níveis hemantimétricos, mantendo o uso de cabeceira elevada a 45 e cuidados compartilhados com a equipe de fisioterapia respiratória. Paciente submetida a novos exames laboratoriais durante internação em leito de UTI , sem leucocitose importante , sem outros critérios infecciosos, não sendo necessario a realização de antibioticoterapia. Durante toda internação em leito de UTI paciente manteve estabilidade hemodinamica e hemantimétrica, sem necessidade de hemoconcentrados ou drogas vasoativas. Paciente apresentou boa evolução clínica com o tratamento com VNI e recebeu alta para leito de enfermaria no 7 dia de pós operatório. Após alta da UTI, paciente manteve-se em acompanhamento da equipe de pneumologia, sendo realizado novos exames de imagem do tórax , com melhora radiologica. Paciente apresentou boa evolução clínica com com desmame de oxigenioterapia. Recebeu alta no 17 dia de pós operatório, com orientações e acompanhamento ambulatorial, sem sequelas pulmonares.

Discussçao:

Os primeiros casos de ex-vaccum descritos na literatura são de 1977, e ainda hoje existe pouco  material para estudo, acredita-se que ainda seja uma condição subdiagnosticada. 3 Apesar de haver poucos relatos de casos na literatura médica, o quadro de ex-vacuum já está bem definido, e trata-se de uma alterações das forças de Starling secundária a excessivo exforço respiratório durante uma situação de obstrução de vias aéreas superiores, sendo o quadro mais comum o laringo espasmo durante a intubação orotraqueal, sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos. A sua incidencia é maior em criança e adultos adultos  jovens, acomentendo mais o  sexo  masculino, pacientes brevilineos e obesos. 1,4. A sua sintomatologia é abrupta e  pode ser, muitas vezes, confundida com outras complicações possuindo como diagnósticos diferencial o tromboembolismo pulmonar, o edema agudo de pulmão cardiogênico por excesso de volume, edema de glote, hemorragia causada por trauma durante a intubação , entre outras. Dessa forma, muitas vezes para ser realizado o diagnóstico em tempo adequado é necessário a realização de exames de imagem e sangue. Uma tentativa de tentar evitar o quadro consiste em realizar a completa reversão do bloqueio neuromuscular antes da extubação, reduzindo assim as chances de broncoespasmo.4

A grande maioria dos casos descritos são de pacientes submetidos a cirurgias das vias aéreas superiores e a descrição de relato de caso deste artigo é importante para alertar que essa complicação também pode ocorrer em cirurgias de outros sítios. Apesar do grande risco de mortalidade, se não diagnosticado corretamente, a maioria  dos casos  de ex-vacuum, assim como o relato acima, tem uma boa evolução clínica com médidas de suporte ventilatório não invasivo, fisioterapia e cuidados clínicos, demonstrando novamente a importancia do diagnóstico precoce.1,4,5

Conclusão :

Apesar de ainda pouco conhecido, e provavelmente ainda subdiagnosticado,  o edema agudo pulmonar por vacuo pode ocorrer em qualquer individuo submetido a intubação orotraqueal, e não apenas nas cirurgias de vias áereas superiores. Além disso, trata-se uma complicação grave e potencialmente fatal, porém quando diagnosticada precocemente e com intervencão clínica rápida e adequada possui bom prognostico e na grande maioria das vezes não deixa sequelas.

Referencias:

1.  Bisinotto  FMB,  Cardoso  RP,  Abud  TMV.  Edema  agudo  pulmonar associado à obstrução das vias aéreas. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol 2008;58:165-71.

2.  Bhattacharya M,  Kallet RH, Ware LB, Matthay MA.  Negative-Pressure Pulmonary Edema. Chest. 2016 Oct; 150(4):927-33.

3, Oswalt, C.E., Gates, G.A. and Holmstrom, M.G. (1977) Pulmonary Edema as a Complication of Acute Airway Obstruction. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 238, 1833-1835.

4. Barbosa FT,  Barbosa LT, Almeida  JH,  da  Silva KLG,  Brandão RRM, Santos LL. Edema Pulmonar por Pressão Negativa após Extubação Traqueal. Relato de Caso. RBTI 2007;19(1):123-7.

5. Addison, W., Antwi-Kusi, A. and Oppong, O. (2019) Neg ative Pressure Pulmonary Oedema: Man agement in Resource-Challenged Hospital: Two-Case Reports. Open Journal of Anes thesiology, 9, 133-139.