Ensaio iconográfico do diagnóstico por imagem das sacroileítes – Critérios diagnósticos, confundidores e diagnósticos alternativos.

1. INTRODUÇÃO

A ressonância magnética (RM) é uma ferramenta essencial para o diagnóstico da sacroiliíte nas fases iniciais da doença, permitindo a identificação de achados pré-radiográficos. O critério de edema da medula óssea observado na RM aumentou a sensibilidade para detectar essa condição, embora tenha reduzido sua especificidade. O presente estudo apresenta um ensaio pictórico sobre os diagnósticos diferenciais nos exames de imagem das articulações sacroilíacas, enfatizando a importância de diferenciar o acometimento inflamatório de outras patologias.Atualmente, o diagnóstico das espondiloartrites é baseado nos critérios de avaliação da Sociedade Internacional de Espondiloartrites (ASAS). O critério essencial é a presença de dor lombar crônica, com duração superior a três meses e início antes dos 45 anos, em combinação com um dos seguintes conjuntos de achados:

• Sinais de sacroiliíte em exame de imagem, associados a um ou mais critérios clínicos característicos.
• HLA-B27 positivo, também associado a dois ou mais critérios clínicos característicos.

Conforme as diretrizes da ASAS, os critérios de Nova York modificados (modNY) são utilizados para o diagnóstico radiográfico de sacroiliíte. Os critérios diagnósticos radiográficos de sacroiliíte (modNY) incluem:

• Acometimento bilateral grau 2.
• Acometimento unilateral grau 3-4.

A ressonância magnética é considerada o exame de imagem preferencial nos estágios iniciais da doença, especialmente quando as radiografias são negativas, pois ajuda a diagnosticar a fase inflamatória quando a morfologia ainda está preservada. Os critérios diagnósticos para a doença em atividade são:

• Presença de edema na medula óssea: pelo menos dois focos em cortes consecutivos ou em localizações distintas.
• Capsulite.
• Sinovite.
• Entesite.

Por outro lado, os critérios diagnósticos para dano articular crônico incluem:

• Erosões.
• Lipossubstituição subcondral.
• Esclerose subcondral.
• Pontes ósseas ou anquilose.

Os critérios da ASAS demonstraram alta sensibilidade, sendo capazes de diagnosticar aproximadamente 38% dos casos de sacroiliíte na fase pré-radiográfica. Contudo, o edema da medula óssea é um achado pouco específico, frequentemente observado em outras patologias. Patologias articulares relacionadas à carga, como alterações mecânicas e osteoartrite, são muito mais prevalentes do que as doenças inflamatórias. O uso isolado do critério ASAS pode aumentar a quantidade de casos falsamente positivos, resultando em diagnósticos incorretos, custos desnecessários com terapia e exames, além de potenciais danos aos pacientes. Para aumentar a especificidade do diagnóstico e reduzir a ocorrência de falsos positivos, sugere-se a incorporação de outros critérios diagnósticos, tanto relacionados a processos inflamatórios quanto a alterações sequelares da doença.

A localização das alterações nas articulações sacroilíacas também pode fornecer indícios sobre sua natureza; por exemplo, as doenças relacionadas à carga geralmente provocam mais alterações na porção ântero-superior da sacroilíaca, enquanto as alterações inflamatórias tendem a ocorrer no corpo da articulação, com variações anatômicas na região posterior.

2. METODOLOGIA

O presente estudo consiste em um ensaio iconográfico de casos clínicos de pacientes atendidos em Natal/RN. Foram selecionados exames de imagem, incluindo radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, de serviços em que médicos residentes e preceptores participavam. Destacam-se o Hospital Universitário Onofre Lopes, localizado na Av. Nilo Peçanha, 620, Natal, RN, 59012-300, e o Hospital Dr. Luiz Antônio, situado na Rua Ver. Cícero Azevedo, 2267, Natal, RN. O Software Horus foi utilizado como visualizador de imagens.

3. DISCUSSÃO

Foram analisados casos ilustrativos de cinco condições que atendem aos critérios diagnósticos de sacroiliíte nos exames de imagem e representam diagnósticos diferenciais significativos a serem reconhecidos.

3.1 Caso 1

Alteração mecânica em mulher de 45 anos com sobrepeso. 

Figura 1 (descrição): Cortes coronais oblíquos ponderados em T1 (esquerda) e T2-FAT SAT (direita). Notam-se zonas de esclerose óssea e tênues focos de edema subcondral (setas vermelhas), predominando no terço anterosuperior articular, com relativa preservação do corpo principal sinovial da articulação.

3.2 Caso 2

Osteoartrite em um homem de 50 anos.

Figura 2 (descrição): Cortes coronais oblíquos ponderados em T1 (esquerda) e T2-FAT SAT (direita). Notam-se osteófitos marginais no terço anterossuperior (pontas de seta) e focos de edema em área de carga na sacroilíaca direita e nos platôs oponentes de L5-S1 (setas laranja e azul, respectivamente). Não há evidência de erosões e nota-se preservação do corpo principal sinovial da articulação.

Nas patologias relacionadas à carga, o edema da medular óssea acontece tanto em áreas submetidas à carga quanto em áreas livres de carga.

Nesses casos, a presença de erosões ósseas é o sinal mais fidedigno na diferenciação entre espondiloartropatia mecânica e inflamatória.

As sequências ponderadas em T1-FAT-SAT possuem boa acurácia na detecção de erosões.

3.3 Caso 3

Sacroiliíte inflamatória em um homem de 28 anos.

Figura 3 (descrição): Cortes coronais oblíquos ponderados em T1 (esquerda) e T2-FAT SAT (direita). Notam-se erosões ósseas, lipossubstituição e focos de edema subcondral, predominando na porção principal sinovial (terços médio e inferior), com relativa preservação do terço anterossuperior.

3.4 Caso 4 

Fratura de asa sacral. 

Figura 4 (descrição): Cortes coronal oblíquo (esquerda) e axial (centro) ponderadas em T1 e corte axial ponderado em T2-FAT SAT evidenciando traço vertical de hipossinal em T1 hipersinal em T2(setas azuis) na asal sacral esquerda, compatível com fratura por insuficência.

3.5 Caso 5

Hiperparatireoidismo.

Figura 5 (descrição): Cortes tomográficos coronais oblíquos (superiores) e axiais oblíquos (inferiores) evidenciando reabsorção óssea subcondral simétrica e bilateral, promovendo pseudoalargamento do espaço articular, associados a irregularidades das superficies articulares. Nota-se ainda trabeculado ósseo grosseiro, possivelmente relacionado a osteodistrofia renal e lesões líticas circunscritas nos ilíacos, que podem corresponder a tumores marrons.

3.6 Caso 6

Sacroileíte infecciosa. 

Figura 6 (descrição): Cortes coronais oblíquos das sacroilíacas evidenciando acentuado edema ósseo difuso nas margens sacral e ilíaca da articulação sacroilíaca esquerda, com realce da medular óssea subcondral, compatível com sacroiliíte. Associase edema dos planos musculares e adiposos adjacentes, de provável natureza reacional.

4. CONCLUSÃO

O diagnóstico das espondiloartropatias continua sendo um desafio na prática clínica, exigindo um olhar atento para a correta interpretação dos achados clínicos e radiológicos. A utilização dos critérios ASAS tem sido fundamental para a identificação precoce da sacroileíte, permitindo um manejo mais eficaz dos pacientes e reduzindo a progressão da doença. No entanto, a baixa especificidade de alguns achados, como o edema da medula óssea, levanta preocupações sobre a possibilidade de diagnósticos errôneos e intervenções desnecessárias.

Diante disso, torna-se essencial o aprimoramento das ferramentas diagnósticas, incluindo a incorporação de novos critérios e a valorização da distribuição das lesões nos compartimentos articulares. Além disso, o conhecimento aprofundado dos diagnósticos diferenciais e das armadilhas radiológicas é indispensável para evitar equívocos e otimizar a conduta clínica.

Portanto, este estudo iconográfico buscou contribuir para a compreensão das principais características das espondiloartropatias e suas distinções em relação a outras patologias que acometem as articulações sacroilíacas. O aprofundamento contínuo nesse tema é necessário para que se possa avançar na precisão diagnóstica e no tratamento adequado dos pacientes, garantindo melhores desfechos clínicos e qualidade de vida.

5. REFERÊNCIAS

CASTRO JR, M. R.; MITRAUD, S. A. V.; FRANCISCO, M. C.; FERNANDES, A. R. C.; FERNANDES, E. A. Espondiloartropatias: critérios de ressonância magnética na detecção da sacroileíte. Radiologia Brasileira, v. 50, n. 4, p. 258–262, jul./ago. 2017. DOI: https://doi.org/10.1590/0100-3984.2015-0211.

SUDOŁ-SZOPIŃSKA, I.; URBANIK, A. Diagnostic imaging of sacroiliac joint and the spine in the course of spondyloarthropathies. Polish Journal of Radiology, v. 78, n. 2, p. 43–49, 2013. DOI: https://doi.org/10.12659/PJR.889039.

LACOUT, A.; ROUSSELIN, B.; PELAGE, J. P. CT and MRI of spine and sacroiliac involvement in spondyloartropathy. American Journal of Roentgenology, v. 191, p. 1016–1023, 2008. DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.07.3446.

SIEPER, J. et al. The assessment of Spondylo Arthritis International Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, v. 68, supl. 2, p. ii1–44, 2009. DOI: https://doi.org/10.1136/ard.2008.104018.

VLEEMING, A. et al. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of Anatomy, v. 221, n. 6, p. 537–567, dez. 2012. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1469-7580.2012.01564.x.