Cateter de diálise peritoneal, abordagens

INTRODUÇÃO

A diálise peritoneal (DP) é uma forma eficaz de tratamento para pacientes com doença renal em estágio avançado, em que se utiliza um liquido de dialise em contato com o peritônio como membrana de troca. Modalidade essa que oferece a possibilidade ao paciente de ser tratado em casa.

A escolha adequada e o conhecimento a cerca das melhores práticas na sua inserção podem minimizar o risco de complicações. Uma DP bem-sucedida e o sucesso do tratamento, com maior sobrevida do cateter,depende muito do método de inserção. São eles: técnica cirúrgica (cirurgia aberta ou assistida por laparoscopia) ou por técnica percutânea (Seldinger ou técnica de Seldingermodificada) guiado por imagem.

A introdução da laparoscopia e minilaparoscopia trouxe grandes avanços na implantação de cateteres de DP, visto que visam minimizar o risco de falha do cateter, de complicações e morbidade.

DISCUSSÃO

O primeiro passo para realizar a dialise peritoneal é o implante de um cateter através da paredeabdominal, que permitirá o fluxo bidirecional da solução de diálise. O cateter é um tubo flexível de silicone com múltiplos poros em sua porção distal (intra-abdominal), devendo idealmente ser posicionado livremente na região pélvica, sendo ocateter Tenckhoff o mais comumente utilizado.

A escolha entre as diversas técnicas de inserção do cateter depende da disponibilidade de recursos, experiência da equipe e tolerância do paciente frente a anestesia e comorbidades do mesmo.

A introdução da laparoscopia foi um grande avanço na implantação de cateteres de DP e está associado a várias vantagens. A literatura atual endossa amplamente os benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Desde o início da década de 1990, a laparoscopia tem sido aplicada por muitos cirurgiões adultos e pediátricos, para a inserção de cateteres de DP, bem como para recuperação de cateteres não funcionantes.

Dessa forma, em locais com recurso, o procedimento preferível é por via laparoscópica avançada, já que o método foi associado ao menor risco de complicações associadas ao cateter, como a redução da obstrução do cateter, migração do cateter, vazamento pericateter  e hérnias incisionais, além de uma melhor sobrevida do dispositivo em dois anos.

Para pacientes com um histórico de cirurgia abdominal de grande porte (ou suspeita de aderências intra-abdominais), obesos ou que requerem outros procedimentos simultâneos, como por exemplo, correção de hérnia, a colocação avançada é ainda mais indicada.

A respeito do ato cirúrgico, algumas medidas são mandatórias para melhor eficiência do procedimento. O cateter de Tenckhoff é exteriorizado lateralmente através de um orifício chamado ponto de saída e possui dois manguitos de Dacron, sendo um externo, e o outro manguito fica próximo ao peritônio

A colocação do cateter deve ser uma abordagem paramediana, com tunelização da bainha do reto, que consiste na criação de um túnel musculofascialem direção craniocaudal, mantendo assim a orientação pélvica da ponta do cateter e prevenção da migração do mesmo.

O manguito profundo deve ser posicionado no músculo reto abdominal e, se possível, fixado com uma sutura em bolsa para reduzir o risco de vazamentos precoces ou posterior desenvolvimento de hérnias.

O local de saída deve ser dimensionado para um ajuste confortável ao redor do cateter para limitar seu movimento e possivelmente diminuir o risco de infecção

Nenhuma sutura de ancoragem de cateter deve ser colocada, pois pode servir como foco de infecção. 

A desobstrução do cateter deve ser assegurada antes de concluir o procedimento.

Como toda abordagem cirúrgica, o implante de cateter de Tenchoff possui riscos de complicações. Dentre as mais comuns, destaca-se: